*必須項目です。
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*会社名 Company Name
*SURNAME		*Given Name
*姓		*名
*請求先住所 Billing Address
*配送先住所 （例：事前書類、結果レポート等の配送先） Shipping Address (Example: Address for sending Health Screening Patient Questionnaire, Result Report etc.)	上記と同じ Same as above
連絡先電話 Tel		*携帯電話 Mobile
e-mail*
担当者名 Peron in charge
特記事項 Remarks

 

 

受診者名 Patient name
*漢字 Kanji	(記入例：山田　健)
*ローマ字 Alphabets	(記入例：YAMADA Ken)

*性別 Sex	男 Male     女 Female
*携帯電話 Mobile
*生年月日 Date of birth	年 月 日
*年齢 Age
*e-mail

上記の申込者と同じ
Same as above

受診希望日
Preferred date

第一希望 First choice	9 10 時 00 30 分
第二希望 Second Choice	9 10 時 00 30 分
第三希望 Third Choice	9 10 時 00 30 分

• ☆検査開始時間について
  ☆ Check-up Start Time

  MON~FRI	9:00 ~ 10:30
  SAT	9:00 ~ 10:30
  SUN・PUBLIC HOLIDAY	CLOSED

受診項目によりましては検査の時間が前後・別日でのご案内になる場合がございます。予めご了承くださいませ。
Depending on your check-up items, you may not be able to complete all examinations in one day.

• *受診希望項目
  Medical examination items
• 成人総合健康診断 Comprehensive Checkup Package
• 小児健康診断 Child Health Checkup
  • 小児健康診断 A Child Health Checkup A
  • 小児健康診断 B Child Health Checkup B
• オプション検査 (追加項目) Optional Examination

 

*健診後Mediportから血液速報の電話を希望しますか？  ※日本語のみとなります。
   Do you wish to receive a phone call about your blood test from Mediport after your check-up? ※Only available in Japanese.
はい Yes     いいえ No

 

* 請求書のフォーマットをお選びください。
   Choose your preferred invoice format.
原本（郵送） Original copy (mail)     PDF

 

* 領収書をご希望ですか？
   Would you like a receipt?
はい Yes     いいえ No

 

受診者名 Patient name
*漢字 Kanji	(記入例：山田　健)
*ローマ字 Alphabets	(記入例：YAMADA Ken)

*性別 Sex	男 Male     女 Female
*携帯電話 Mobile
*生年月日 Date of birth	年 月 日
*年齢 Age
*e-mail

上記の申込者と同じ
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受診希望日
Preferred date

第一希望 First choice	9 10 時 00 30 分
第二希望 Second Choice	9 10 時 00 30 分
第三希望 Third Choice	9 10 時 00 30 分

• ☆検査開始時間について
  ☆ Check-up Start Time

  MON~FRI	9:00 ~ 10:30
  SAT	9:00 ~ 10:30
  SUN・PUBLIC HOLIDAY	CLOSED

受診項目によりましては検査の時間が前後・別日でのご案内になる場合がございます。予めご了承くださいませ。
Depending on your check-up items, you may not be able to complete all examinations in one day.

• *受診希望項目
  Medical examination items
• 成人総合健康診断 Comprehensive Checkup Package
• 小児健康診断 Child Health Checkup
  • 小児健康診断 A Child Health Checkup A
  • 小児健康診断 B Child Health Checkup B
• オプション検査 (追加項目) Optional Examination

 

*健診後Mediportから血液速報の電話を希望しますか？  ※日本語のみとなります。
   Do you wish to receive a phone call about your blood test from Mediport after your check-up? ※Only available in Japanese.
はい Yes     いいえ No

 

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